חדשות

ועדת בדיקה במשרד הבריאות מצאה כשלים חמורים בהתנהלות צוות רפואי ב"שניידר"

הוועדה קבעה כי הצוות לא פעל דיו למניעת נזק מתסחיף אוויר אצל פעוט בן שלוש לאחר ניתוח שיקום עורקי ריאה. לילד נגרם בסופו של דבר נזק מוחי קשה

ועדת בדיקה של משרד הבריאות חקרה אירוע רפואי שהתרחש בבית החולים לילדים "שניידר" לפני יותר מ-4 שנים, ומתחה ביקורת על התנהלות הצוות הרפואי. הוועדה קבעה כי בית החולים לא פעל דיו כדי למנוע תסחיף אוויר שנגרם לילד בן שלוש ושכעבור זמן מה התברר שגרם לו נזק מוחי קשה. דו"ח הוועדה הועבר לטיפול נציב קבילות הציבור, כדי שיגבש את המלצותיו.

המקרה נוגע לילד שהיה בן 3 בזמן האירוע ב-16 בינואר 2007. הפעוט עבר ניתוח רקונסטרוקציה של עורקי הריאה ובוצע בו הליך שאנט על שם GLENN. במהלך הניתוח נפתחה בשוגג אזנית העלייה השמאלית. מאחר שמצב זה כרוך בסיכון של אמבולייה אווירית למערכת העורקים, חיפשו המנתחים ולא מצאו סימני אוויר באאורטה. לא נמצאו שינויים המודינאמיים או נוירולוגים. לאור ממצאים שליליים אלו סבר הצוות הרפואי כי אין תסחיף אוויר.

לאחר הניתוח, בעת שהילד הועבר ליחידת טיפול נמרץ, לא התריעו המנתחים בפני צוות יחידת טיפול נמרץ על חשש לתסחיף אוויר במהלך הניתוח. משום כך לא ננקטו צעדים למניעת נזק מתסחיף אוויר ולא נשקלה אפשרות להעברת הילד לתא לחץ.

בהמשך אותו יום הופיעו סימני נזק נוירולוגי נרחב. בדיקת CT, שפורשה תחילה בטעות כתקינה, הראתה סימני נזק איסכמי נרחב. שלושה חודשים אחרי האירוע העלתה בדיקה שעבר הילד כי הוא נפגע בשיתוק מוחי ספסטי בכל 4 הגפיים. כן זוהתה פגיעה קוגניטיבית תפקודית קשה, כולל פגיעה בראייה.

לאור ממצאים אלו הגיעה הוועדה למסקנות הבאות: פגיעה בעלייה השמאלית מוכרת בניתוחי לב ולכשעצמה איננה מהווה סטייה מהסטנדרט הרפואי הסביר. יחד עם זאת, נדרשות פעולות נמרצות מיד עם האירוע ובתום הניתוח על מנת לטפל בתסחיף אוויר אפשרי למוח. לדעת חברי הוועדה, העובדה שלא נצפה תסחיף אוויר מיד עם הפגיעה באזנית, איננה יכולה לשלול לכשעצמה אפשרות של הופעת תסחיף אוויר ואין פעולה אשר יכולה לשלול זאת.

לכן היה צורך לנקוט בפעולות הרפואיות הבאות:
1. בחינת הצורך בהעברת הילד לתא לחץ מיד עם תום הניתוח. ייתכן שעל פי מהלך האירועים, הייתה מתקבלת החלטה, בהמשך, כי אין כלל צורך בתא לחץ, אולם אפשרות כזו כלל לא נשקלה.
2. היה מקום, עם הפסקת השפעת ההרדמה סמוך לסיום הניתוח, לבדוק את המצב הנוירולוגי של הילד, כדי לבחון את הצורך ב"החייאה" נוירולוגית.
3. על הצוות המנתח הייתה מוטלת חובה לדווח ליחידה לטיפול נמרץ על האירוע החריג שהתרחש במהלך הניתוח ולהודיע כי דרושה תשומת לב מיוחדת לילד.

הוועדה סבורה כי הצוות הרפואי לא פעל כדי למנוע או לצמצם נזק מתסחיף אוויר אפשרי.

תגיות:
רפואת ילדים, נוירולוגיה, טיפול נמרץ, תא לחץ, בית החולים לילדים שניידר, משרד הבריאות

נושאים קשורים:  חדשות,  משרד הבריאות,  תא לחץ,  שאנט,  תסחיף אוויר,  המרכז הרפואי "שניידר"
תגובות