מחקרים

גישה משולבת לניהול חולים עם דימום מוחי הובילה לשיפור התוצאים

חולים אשר אובחנו עם דימום מוחי חריף ויתר לחץ דם וטופלו לפי פרוטוקול המשלב איזון מהיר ואינטנסיבי של לחץ הדם, ערכי הסוכר, ה-INR, והורדת חום הראו תוצאים תפקודיים משופרים בהשוואה לאלו אשר לא טופלו לפי פרוטוקול זה

14.08.2023, 13:24
דימום מוחי (צילום: אילוסטרציה)
דימום מוחי (צילום: אילוסטרציה)

שליטה מהירה ביתר לחץ דם היא הטיפול המבטיח ביותר במקרים של דימום מוחי חריף. במחקר בינלאומי ורב-מרכזי שממצאיו פורסמו בכתב העת 'The Lancet', מטרת החוקרים הייתה לבדוק האם הטמעת משלב טיפולי ממוקד מטרה בבית החולים, הכולל פרוטוקולים אינטנסיביים להורדת לחץ דם בשלב מוקדם ואלגוריתמים לניהול של היפרגליקמיה, חום, והפרעות הקשורות לנוגדי קרישה, עשוי לשפר את התוצאים של חולים הסובלים מדימום מוחי ספונטני חריף.

לצורך כך, החוקרים ערכו ניסוי מבוקר הקצאה אקראית (RCT: randomized controlled trial) בגישת stepped wedge cluster אשר נערך באופן סמוי תוצא. המחקר נערך בבתי חולים של תשע מדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית (ברזיל, סין, הודו, מקסיקו, ניגריה, פקיסטן, פרו, סרי לנקה וויאטנאם), ובמדינה אחת בעלת הכנסה גבוהה (צ'ילה). בקריטריוני ההכללה עמדו בתי חולים שלא היו להם פרוטוקולים רלוונטיים וספציפיים למחלה, או שהיו להם פרוטוקולים לא עקביים, והיו מוכנים ליישם את המשלב הטיפולי של המחקר בחולים עוקבים (בני 18 שנים מעלה) אשר אובחנו בעזרת הדמיה עם דימום מוחי ספונטני והתייצגו תוך 6 שעות מהופעת התסמינים. במסגרת המחקר הוקצה נציג מקומי אשר סיפק את הנתונים הנדרשים למחקר.

בתי חולים עברו הקצאה מרכזית באמצעות פרמוטציית בלוקים (permuted blocks) לשלושה רצפים של יישום, אשר רובדו לפי מדינה ולפי מספר החולים הצפויים להשתתף במהלך 12 חודשי המחקר. לרצפים הללו היו ארבעה פרקי זמן אשר הכתיבו את הסדר שבו בתי החולים אמורים לעבור מתקופת הביקורת של הליך הטיפול הרגיל ליישום ההתערבות של המשלב הטיפולי הטיפול באשכולות שונים של חולים ובאופן מדורג. לצורך מניעת זיהום נערכה סמיות של פרטי ההתערבות, הרצפים, ותקופות ההקצאה מול אתרי המחקר עד להשלמת תקופות הביקורת של הטיפול הרגיל.

פרוטוקול המשלב הטיפולי כלל טיפול אינטנסיבי להורדת לחץ הדם הסיסטולי בשלב מוקדם (יעד <140 מילימטר כספית), שליטה גליקמית מוקפדת (יעד 6.1–7.8 מילימול/ליטר בחולים ללא סוכרת ו-7.8–10.0 מילימול/ליטר בחולי סוכרת), טיפול להורדת חום (טמפרטורת גוף ≤37.5 מעלות צלזיוס), והיפוך מהיר של נוגדי קרישה הקשורים לוורפרין (ערך מטרה international normalized ratio <1.5) תוך שעה אחת מתחילת הטיפול בחולים שנמצאו עם חריגות במשתנים אלו.

אנליזות הנתונים נערכו לפי אוכלוסיית ההקצאה (intention-to-treat) עם נתוני תוצא זמינים (ללא אתרים שפרשו במהלך המחקר). התוצא הראשוני של המחקר היה התאוששות מבחינה תפקודית לאחר 6 חודשים, אשר נמדדה באמצעות ה-modified Rankin scale (mRS; טווח 0 [ללא תסמינים] עד 6 [תמותה]) באופן סמוי על ידי צוות המחקר. החוקרים ערכו אנליזת רגרסיה לוגיסטית אורדינלית פרופורציונלית על מנת להעריך את ההתפלגות בציוני ה-mRS, עם תקנון לאשכול (אתר בית החולים), להקצאה הקבוצתית של אשכול לתקופת הזמן, ולזמן (תקופות של 6 חודשים החל מה-12 בדצמבר 2017).

בתקופה שבין ה-27 במאי 2017 ל-8 ביולי 2021 נבדקה זכאותם של 206 בתי חולים, כאשר 144 מתוכם, הממוקמים ב-10 מדינות שונות, הסכימו להצטרף ועברו הקצאה אקראית. בהמשך פרשו 22 בתי חולים עוד בטרם שהחלו באיסוף משתתפים, והופסקה השתתפותו של בית חולים נוסף מכיוון שלא הושג אישור רגולטורי מתאים. לאחר שהאחרון הוסר מהמחקר נמחקו נתוניהם של החולים אשר השתתפו במחקר במסגרת אתר זה.

בין ה-12 בדצמבר 2017 ל-31 בדצמבר 2021 נבדקו 10,857 חולים בסך הכל, ו-3,821 לא נכללו. אוכלוסיית ההקצאה כללה בסך הכל 7,036 מטופלים מ-121 בתי חולים, מתוכם 3,221 הוקצו לקבוצת המשלב הטיפולי ו-3,815 לקבוצת הטיפול הרגיל. ל-2,892 משתתפים בקבוצת המשלב הטיפולי ול-3,363 משתתפים בקבוצת הטיפול הרגילה נמצאו נתונים זמינים של התוצא הראשוני.

מתוצאות החוקרים עולה כי הסבירות לתוצא תפקודי גרוע הייתה נמוכה יותר בקבוצת המשלב הטיפולי (יחס הסיכויים 0.86 ; רווח בר-סמך של 95% 0.76-0.97; p=0.015). השינוי החיובי בציוני ה-mRS בקבוצת המשלב הטיפולי היה עקבי יחסית על פני מגוון אנליזות רגישות שכללו תקנונים נוספים למשתנים של המדינה ושל המטופל (0.84; 0.73-0.97; p=0.017), וכן על פני גישות שונות לשימוש בהשלמות מרובות (multiple imputations) עבור נתונים חסרים. החולים שהשתתפו בקבוצת המשלב הטיפולי הראו שיעור נמוך יותר של תופעות לוואי חמורות בהשוואה לקבוצת הטיפול הרגיל (16.0% לעומת 20.1%; p=0.0098).

החוקרים מסכמים כי יישום מוקדם של פרוטוקול המשלב הטיפולי להורדה אינטנסיבית של לחץ הדם בליווי אלגוריתמים נוספים לניהול השליטה הפיזיולוגית, תוך מספר שעות מתחילת התסמינים, הוביל לשיפור התוצא התפקודי של חולים הסובלים מדימום מוחי חריף. החוקרים מציינים כי על בתי החולים לשלב גישה זו בפרקטיקה הקלינית כחלק מהניהול האקטיבי של מצב חמור זה.

מקור:

Ma L, Hu X, Song L, Chen X, Ouyang M, Billot L, Li Q, Malavera A, et al; INTERACT3 Investigators. The third Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT3): an international, stepped wedge cluster randomised controlled trial. Lancet. 2023 Jul 1;402(10395):27-40. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00806-1. Epub 2023 May 25. Erratum in: Lancet. 2023 Jul 15;402(10397):184. PMID: 37245517; PMCID: PMC10401723.

נושאים קשורים:  מחקרים,  יתר לחץ דם,  דימום מוחי,  נוגדי קרישה,  פרוטוקול
תגובות