מלחמת חרבות ברזל הובילה לריכוז מאמצים גדול בבית החולים השיקומי המשולב ע"ש פרופ' מרדכי שני במרכז הרפואי שיבא. הוקם אגף חדש שנקרא "חוזרים לחיים – מרכז השיקום לפצועי מלחמה", שמתפקד כזרוע של אגף השיקום המעניקה טיפול ייחודי ומתקדם בגישות ובמעטפת שמוענקת בו למטופלים.
בהתחשב בעובדה שמספר המטופלים באגף השיקום הוכפל מאז שהחל לפעול, פרופ' ישראל דודקביץ, מנהל האגף לרפואה שיקומית ומנהל התכנית להכשרת מתמחים בשיקום ב"שיבא", מספר כי את כל הקמת אגף השיקום החדש והטיפול במאות פצועי המלחמה שנקלטו בו הם עשו במקביל לעבודה שבשגרה. "מתחילת המלחמה טופלו באשפוז באגף השיקום יותר מ-600 חיילים פצועים, כאשר במקביל המשכנו לטפל כרגיל באזרחים ולא הפסקנו לרגע", הוא אומר בגאווה.
"אחד האתגרים, לפחות בהתחלה, היה שקיבלנו את הפצועים מהר מאוד לשיקום. לעתים יום או יומיים אחרי הפציעה שלהם", אומר פרופ' דודקביץ, ומוסיף כי "כבר ב-8 וב-9 באוקטובר התחלנו לאשפז, כשעוד אף אחד לא ממש ידע מה קורה. עשינו זאת גם כדי לפנות פצועים מבתי החולים בדרום, שעמדו בעומס גדול. קיבלנו למחלקות השיקום מטופלים שעדיין לא סיימו את הטיפול הדחוף, יצאו מהשיקום להמשך טיפולים וניתוחים - וחזרו אלינו לאחר מכן".
פרופ' דודקביץ מספר בצער כי אין סוג פציעה שהם לא ראו בקרב פצועי המלחמה. סוגי הפציעות שהגיעו ל"שיבא" מאז המלחמה הם מגוונים ביותר, הוא אומר ומוסיף כי הקשיים והעומס שיצרה המלחמה על המקצוע הם רבים, בתחום שסבל ממשאבים מוגבלים, לדבריו, עוד טרם המלחמה.
"סוגי הפציעות שאנחנו נתקלים בהן הן מכל סוג שרק אפשר לחשוב עליו. פגיעות ראש, פנים, עיניים, צוואר, חזה, בטן ואפילו בחיילים מושתלי ריאות טיפלנו. טיפלנו בפצועים עם פגיעות עצביות קשות, פגיעות גפיים, עם סוגים שונים של שברים ועם פגיעות בכלי הדם וגם עם קטיעות. טיפלנו בפצועים עם פגיעות נוירולוגיות ואפשר להגיד שפחות או יותר לא נחסכה מאיתנו אף פציעה", הוא מספר.
"על כל אלה", מסביר פרופ' דודקביץ, "מצטרפת המועקה והתחושה הנפשית הקשה של כל המטופלים, משהו כבד שיושב להם על הנשמה – אצל מי מהם יותר ואצל מי פחות. רבים מהם מתמודדים גם עם קושי נפשי גדול וחלקם עם פוסט טראומה".
לייצר למטופלים אלטרנטיבות
חלק מובנה במקצוע השיקום, מסביר פרופ' דודקביץ, הוא להיתקל בפציעות חדשות ובשילובים של פציעות חדשות. "אתה אף פעם לא מסיים ללמוד את כל הדינמיקות. חוץ מסוג ואופי הפציעה שמשתנים, גם אופי המטופלים שמגיעים אלינו משתנה כל הזמן והוא משפיע בצורה מהותית על אופי הטיפול ועל אופי התגובה שלהם לתכניות הטיפול. כרופאים, יש ברשותנו אבני דרך לשיקום, אבל הטיפול עצמו משתנה מאוד ממטופל למטופל וכך גם הזמן שלוקח לכל מטופל להשתקם ולחזור לחיים", הוא אומר.
"אחד מהנושאים שאנו מתמודדים איתם, לדוגמה, הוא בשאלה איך לאתגר פיזית את המטופלים, חיילים צעירים לרוב, עם כושר גופני בשיא? המטפלים ב'שיבא' בכלל ובאגף השיקום בפרט היו עסוקים מאוד בלייצר למטופלים אלטרנטיבות, והן כללו שלל פעילויות ספורטיביות ופסיכולוגיות. כך למשל, אחד המטופלים שנפצע באופן קשה והיה מטופל אצלנו בחר בפרויקט הסיום שלו להמציא ולעבוד על ריקוד בסגנון התכנית 'רוקדים עם כוכבים' – והצליח. היינו מאושרים.
"כמו כן, יש במחלקה מאמני כושר ואיגרוף, ואנחנו משתדלים לחדש ולעשות כל דבר שאפשר כדי לייצר למטופלים הללו נתיב אחר ונכון לשיקום. אנחנו משתמשים הרבה במציאות מדומה, בפלטפורמות ובטכנולוגיות חדשניות ולצידן גם מיישמים טיפולים במים ובהידרותרפיה או בעזרת כלבי טיפול. דוגמאות נוספות הן קוביה הונגרית עם חיישנים מיוחדים לפצועי ידיים, משחקי וידאו בנינטנדו לגפיים פצועות ועד תרגולי ראייה עם תוכנה ייעודית שהותקנה על ידי אופטומטריסטים. המומחים כל הזמן מנסים לחדש ולייצר אופציות טיפול חדשות, לא בהכרח פתרון טכנולוגי חדש, אבל משהו אחר".
כלי טכנולוגי חדש במערך השיקום הוא החדר האימרסיבי העושה שימוש במציאות מדומה ובנוי ממקרנים וחיישנים המקרינים תכנים על שלושה קירות ורצפה ויוצרים חוויה אינטראקטיבית וויזואלית עשירה. בניגוד למשקפי מציאות מדומה, המערכת בחדר מאפשרת למטפלים ולמטופלים להיות נוכחים יחד באותו מרחב, לשתף פעולה בטיפולים קבוצתיים או פרטניים ולחוות סביבה טיפולית מותאמת אישית. על ידי חוויות טיפוליות משחקיות כגון משחקים שדורשים ריצה, הושטת ידיים וזיהוי גירויים בסביבה, המהווים חלק מתרגול הפיזיותרפיה והריפוי בעיסוק, המטופלים מגויסים לפעילות באופן מהנה ומעורר מוטיבציה.
"עד כה הצוות הקליני שלנו אפיין ופיתח מספר תרחישים ייעודיים לשיקום קוגניטיבי ומוטורי - תרגול קוגניטיבי בקניון, תרגול מוטורי בחדר כושר וירטואלי, לומדה אודות התאמת הבית ועוד. תרחישים אלה מבוססים על חוויות ויזואליות המדמות מצבים יומיומיים שמסייעים למטופלים לבצע תרגול בתוך סביבה בטוחה ומבוקרת.
"אנחנו משתמשים בטכנולוגיות נוספות, שמנסות להבין ולמפות פגיעות מוח לפי סוגי הפגיעה ולכוון אליהן טיפול בהתאם. לטכנולוגיות החדישות האלו יש יכולות ניטור וכיוון גבוהות מאוד. מגוון הטכנולוגיות והפעילויות הגופניות שיש במחלקת השיקום הוא רחב מאוד. חוץ מכלבי טיפול של בית החולים, הרפואה המשלימה על כל סוגיה וכל מגוון הטיפולים, מדיקור, שיאצו ועד יוגה, מוצע באגף גם כל המענה הנפשי הדרוש למטופל ולמשפחתו - מענה נפשי קלאסי למטופל וגם מענה נפשי למשפחות, על מנת לסייע להם בליווי המטופלים בדרך המאתגרת שאנחנו עוברים יחד. אנו מנסים לתת מענה לסביבה הרכה, מענה שלא נכנס בהכרח תחת הכותרת היבשה של 'טיפול פסיכולוגי'".
הרופא השיקומי: אבחון, טיפול ויצירתיות
הרופא באגף השיקום, מסביר פרופ' דודקביץ, נדרש לרכוש ידע ומומחיות בתחומי שיקום שונים, מפני שהוא המומחה שתפקידו לחבר את החלקים השונים בפאזל, לרכז את כל העבודה במערך השיקום ולהפעיל את הצוות הרב מקצועי, שכולל מטפלים, פסיכולוגים, פיזיותרפיסטים, אורתופדים, נוירולוגים ועוד. הוא בקיא בשלבי התהליך ובאבני הדרך שעל המטופל לעבור ובתחומי מומחיות שונים, מפני שעליו לתאם בין בעלי המקצוע ולבנות בהתאם למצב המטופל תכנית שתביא לתוצאות האופטימליות ביותר עבורו, בצורה בטוחה ומהירה.
הקריטריונים שמנחים את הרופא השיקומי בקבלת ואבחון מטופלים, הוא מסביר, הם "יחסית פשוטים". תכנית שיקום נבנית לפי צרכיו המדויקים של כל מטופל ומטופל. "מטרת השיקום היא לשפר תפקודית את מצב המטופל, לפי מדדים שמגדירים את תפקוד האיברים והגוף", אומר דודקביץ. "תכלית השיקום היא להחזיר את המטופל לתפקוד מלא ככל האפשר, וזה יכול להיעשות בדרך של החזרת היכולות התפקודיות במספר דרכים עיקריות: להחזיר את האיבר לשיקום ולתפקוד מלא; להחזיר את הפצוע לתפקוד תקין ללא האיבר, עם תחליף (כמו תותבת לאחר קטיעה) ודרך נוספת היא לתת למטופל דרכים חלופיות, כמו ללמד משותקים או עיוורים לפצות על יכולות שנעלמו וללמד אותם להיות עצמאים באמצעותן".
לדבריו, "תכנית שיקום נבנית על בסיס הבנת הפגיעה, הלקות והחסר התפקודי, והגדרת המטרות הריאליות שאליהן רוצים להגיע עם המטופל. לדוגמה, אם המטופל הוא קטוע גפיים, אז נעבוד איתו על החיים ועבודה עם כיסא גלגלים או עם רגל תותבת. דברים פשוטים לכאורה, כמו איך להתלבש ואיך לעשות לעצמו כוס קפה וקניות בסופר. לאחר מכן מחזקים את הגפה מסביב, מתאימים תותבת ומלמדים את השימוש בה. דוגמאות נוספות יכולות להיות ללמד מישהו לקום מהרצפה עם רגל תותבת או לעשות פעולות פשוטות לכאורה, כמו ללכת לשירותים לבד. יש תכנית מקצועית ומפורטת, לטווח ארוך ולטווח קצר".
כמו כן, "משך תכנית שיקום ממוצעת תלוי בפגיעה ובקצב ההתקדמות, אבל מדובר בדרך כלל בממוצע בחודשיים-שלושה של אשפוז. ואולם, העבודה לא נגמרת אחרי שמשתחררים, היא מתבצעת גם בבית - ולפעמים זו 'מתנה' לכל החיים. מבחינת עלות התכנית, מעבר לעלות הרגילה של אשפוז - כמו אחיות, רופאים, תרופות ועוד - צריך להוסיף מומחים רבים ממקצועות בריאות נוספים כמו פסיכולוגים, מרפאים בעיסוק וכדומה, ולכן עלויות השיקום הן גבוהות מאוד".
מחסור בוער בכוח אדם
אלפי פצועים חדשים נקלטו במערכת הרפואה הישראלית מפרוץ מלחמת חרבות ברזל, רבים מהם עברו ועוד יעברו באגף השיקום. חלק גדול מהם סוחב קשיים נפשיים, נוסף לפציעות הפיזיות. פרופ' דודקביץ מסביר כי לא פשוט להתמודד עם נתונים חסרי תקדים כאלה ועם ההשלכות שלהם על המשאבים באגף השיקום, בשיקום ארוך וקצר טווח כאחד.
ואכן, הצורך הגובר בשיקום נפגעים מעולם לא היה ברור יותר. מאז תחילת המלחמה בולטת הבעיה המרכזית בתחום: מחסור בכוח אדם, בעיקר ברופאי שיקום, אבל גם באחיות ובכל המקצועות הפרא-רפואיים, המוכרים גם כמקצועות הבריאות. עוד טרם המלחמה התמונה היתה ברורה. לפי נתוני משרד הבריאות, בסוף 2022, מתוך 9,157 מתמחים ברפואה, רק 105 בחרו בשיקום.
"יש כמה אלמנטים של קושי באתגר הזה של שיקום. למשל, היכן אתה מוצא תשתית שתהיה מוגנת מספיק ותאפשר לך לטפל בכולם ולשמור עליהם מוגנים? הכפלנו את היכולות שלנו מבחינת הציוד שיש ברשותנו והיינו צריכים להתארגן בהתאם. גם את מספר המטופלים כמעט הכפלנו, כשבזמן שגרה אנחנו מטפלים בכ-140 מטופלים במקביל", אומר פרופ' דודקביץ.
ואולם האתגר האמיתי, לדבריו, הוא בעיקר בנושא כוח אדם. "שיקום היה מקצוע שלקה בחסר של כוח אדם עוד לפני המלחמה. אף שגייסנו מספר מועט של אנשי צוות מאז המלחמה, אין כמעט את מי לגייס. צירפנו הרבה מאוד מתנדבים, כמו פנסיונרים שהתגייסו לעזור או אנשים שהעלו את אחוזי המשרות, אבל הצלחנו לגייס רק מעט חדשים.
"בנוסף לכל זה, יש גם אצלנו שיעור מסוים בצוות שגויס ועדיין מגויס לשירות מילואים. עם כל זאת, אנו כל הזמן בודקים ומתכננים את המחלקות החדשות בצורה שתיתן מענה בשעות הפנאי וגם תיתן מענה למשפחות. זה חלק מהאתגרים והיצירתיות שנדרשנו ואנו נדרשים להם תוך כדי העשייה.
"אנחנו כמרכז רפואי מנסים לתת מענה כמה שיותר, לא לקחת את תפקיד המדינה אבל כן להיכנס למקום שיש בו חסר ולעזור. למשל, פתחנו את המחלקות כשפרצה המלחמה בלי שהתבקשנו לכך, כי היה לנו ברור שיהיה בזה צורך. הרבה לפני שהמערכת המדינית הותנעה. הרחבנו את השירותים האמבולטוריים, עבדנו ועודנו עובדים עם בתי הלוחם ועם משרד הביטחון כדי להרחיב ולמקד את המענה. העלינו, אנו מעלים ועוד נעלה פעילות כדי לתת את המקסימום שנצטרך. זה אתגר לאומי שלקחנו על עצמנו להוביל", הוא מסכם.
מקצוע במצוקה
מלחמת חרבות ברזל הובילה לפתיחה מואצת של אגפי שיקום נוספים ברחבי הארץ, אך פרופ' דודקביץ אומר כי ריבוי מחלקות שיקום לא פוגע באיכות הטיפול ואפילו להפך. "מה שבעיקר פוגע באיכות הטיפול זה החסר של אנשי המקצוע - לא עצם הריבוי של המחלקות. יתרה מזאת, יש חשיבות לשיקום בסביבת אזור המגורים של המטופל, ליד הבית, שיאפשר ליווי נוח יותר למשפחה שמסייעת. הפתרון הוא לבצע תהליך מובנה ולייצר יותר אמצעים ותשתיות, שימשכו יותר כוח אדם. הגדלת היכולות לכל התחום תיקח לפחות חמש שנים, גם אם יתחילו את השינוי עכשיו", הוא מסביר.
כאמור, אחת מהבעיות של תחום השיקום הוא שמעט מבוגרי בתי ספר לרפואה פונים להתמחות בו. לדעת פרופ' דודקביץ, יש להגדיר את השיקום כ"מקצוע במצוקה" ולנתב אליו משאבים רבים יותר. "בארץ, לצערנו, פונים מעט מאוד לתחום השיקום. אנחנו מנסים לחשוף את הצעירים לתחום הזה כשהם באים אלינו, אך עדיין, בסוף, חלק גדול מהם הולכים למקומות שהם חשופים אליהם יותר, למקומות עם יותר 'הילה' או באופן תיאורטי, למקומות שבהם אפשר להרוויח יותר כסף בשוק הפרטי.
"אפשר וצריך לתעדף ולחשוף יותר את הסטודנטים, להגדיר את השיקום כ'מקצוע במצוקה' ולנתב אליו יותר משאבים. כשסטודנטים מגיעים למחלקת שיקום הם צריכים להרגיש ולהבין שהם מגיעים למקצוע מעניין, חשוב, שיש לו עתיד ושהם יכולים להתפרנס בו לא פחות מחבריהם במקצועות אחרים".
בחזית השיקום מאז 1949
המרכז הרפואי שיבא נחשב למרכז השיקום המבוקש בישראל, כשרבים מהפצועים והחולים מבקשים לעבור בו את הליך השיקום שלהם, למרות פערים גיאוגרפיים שקיימים לעתים. "עובדתית, אחוז מאוד גבוה מהפצועים רוצים להגיע לשיקום כאן, וחלקם הגדול בוחר לעשות גם את המשך הטיפול ב'שיבא'", מציין פרופ' דודקביץ.
הוא מסביר כי המסורת והמוניטין של "שיבא" משחקים תפקיד מרכזי בשיקול של המטופלים. "שיבא היה מרכז השיקום הראשון שקם בארץ, לאחר שהבינו שאין סיבה לא לתת מענה כזה לחיילים ולישראלים בכלל. יש כאן מסורת של רפואה שיקומית שהולכת אחורה משנת 1949 ועד ימינו אנו ועוברת בדרך בכל מלחמות ישראל ונקודות הציון החשובות בהיסטוריה של המדינה. יש במרכז הרפואי הרבה מאוד ניסיון בכלל ועם פצועי מלחמה בפרט ו'שיבא' הוא המקום העיקרי שנתן את המענה הרפואי. הרבה מחלקות נפתחו פה בעקבות וכלקחי מלחמות - ראינו צורך ופתחנו ושינינו בהתאם. יתרה מזאת, המיקום של אגף השיקום, כחלק מבית חולים כללי שניצב בין עשרת בתי החולים הטובים בעולם, נותן לנו כלים ויתרון שיש רק למעט מאוד מקומות בעולם", הוא מוסיף בגאווה.
"בנוסף, אנחנו כל הזמן לומדים ועובדים בשיתוף פעולה עם בתי חולים רבים בעולם, גם על בסיס קשרים אישיים". לדוגמה, מספר חודשים לאחר תחילת המלחמה הגיע צוות רופאים מארה"ב, שהיו כבר בארץ לפני כן, כדי לבדוק את מצב הפצועים יחד עם הצוות ב'שיבא' ולחשוב יחד על פתרונות עבורם. זה כלל עבודה משותפת בחדר הניתוח, במרפאות ובדיונים רפואיים שעסקו בטיפול המיטבי לפצועים. "מלבד זאת, אירחנו כנס גדול שהיה מיועד למטפלים ולאנשי המקצוע, עם קורס שנועד לשפר את הטכניקות הרפואיות של כולם. הגיעו שישה רופאים ופרוסטטיסטים בעלי שם עולמי ומובילים מאוד בתחומם, כדי לשתף ולהשתתף בידע וכדי להשתתף בחשיבה האסטרטגית קדימה", הוא מספר.
"מאז תחילת אוקטובר שנה שעברה ועד היום, כמעט שנה, אנחנו צועדים יד ביד עם החיילים והפצועים", מסכם ד"ר דודקביץ. "אנו עוברים איתם מסע שהוא קשה לעתים אך תמיד מספק. רוב המשוקמים כבר השתחררו ואנו מלווים אותם גם בדרכם החדשה. פציעות הגוף והנפש ילוו אותם כל ימי חייהם ואנחנו נהיה שם לצידם תמיד, הן במסגרת אשפוז יום והמרפאות השונות והן במרכזי הטיפול לנפגעי טראומה נפשית ש'שיבא' פתח ומפעיל בפריסה ארצית, הודות לתמיכת ארגון FIDF. אנו יודעים שמסע השיקום הוא מסע של חיים שלמים, ואנחנו תמיד נהיה שם איתם ועבורם".