הגישה המיטבית לאבחון פרפור פרוזדורים בחולי שבץ מוחי קריפטוגני

החברה הישראלית לשבץ מוחי של האיגוד הנוירולוגי בישראל והחוג לקיצוב ואלקטרופיזיולוגיה של האיגוד הקרדיולוגי הציגו מסמך הנחיות חדשות לשימוש מיטבי בכלי ניטור אק"ג חיצוניים ומושתלים לאבחון פרפור פרוזדורים בחולי שבץ מוחי קריפטוגני. נייר העמדה, שהופק כבר בחודש יוני, הוצג לראשונה במסגרת הכנס החמישי של החברה הישראלית לשבץ מוחי, שהתקיים בתל אביב בשבוע שעבר.

שבץ מוח קריפטוגני מהווה 20%-40% מכלל אירועי שבץ המוח האיסכמי, עם היארעות שנתית של כ-300,000 מקרים באירופה ובצפון אמריקה. הוא מהווה את גורם הנכות הראשון וגורם התמותה השלישי בשכיחותו ומתרחש בכ-5,000 מקרים קריפטוגניים בשנה בישראל, כשליש מכלל אירועי שבץ המוח האיסכמי.

פרפור פרוזדורים הוא הפרעת הקצב השכיחה ביותר, ששכיחותה עולה עם הגיל עד ליותר מ-10% בגיל 80. הוא מעלה את הסיכון לשבץ פי חמישה, עם שיעורי תמותה של 22% בתוך 30 יום, בהשוואה ל-10% בשבץ שאינו קשור לפרפור פרוזדורים. טיפול בנוגדי קרישה מפחית את הסיכון להישנות שבץ בכ-70%.

שבץ קריפטוגני מוגדר רק לאחר שלילת היצרות עורקית מעל 50%, היעדר מקור לבבי-תסחיפי בסיכון גבוה בבדיקת אקו לב והיעדר פרפור עליות בניטור אלקטרוקרדיוגרפי למשך 24 שעות. במחקר CRYSTAL-AF נמצא כי הזמן החציוני לאבחון פרפור פרוזדורים הוא 8.4 חודשים, מה שמדגיש את חשיבות הניטור הממושך.

ההנחיות החדשות כוללות פרוטוקול טיפול מקיף. בין השאר מומלץ שימוש במדרג בדיקות הכולל אק"ג וטלמטריה ל-24 שעות כבדיקה ראשונית. במקרי ESUS מומלץ ניטור חיצוני ל-30 יום, ובמטופלים עם ציוני סיכון גבוהים במדדי HAVOC או AF-ESUS BROWN מומלץ לשקול השתלת ICM. שיעור גילוי פרפור פרוזדורים באמצעות מוניטור לבבי מושתל (ICM - Implantable Cardiac Monitor) עומד על 30% לאחר שלוש שנים, לעומת 3% בלבד עם ניטור באמצעים חיצוניים.

גורמים נוספים התומכים בהחלטה על ניטור ממושך כוללים פעימות עלייתיות מוקדמות, טכיקרדיה על-חדרית, גודל פרוזדור שמאלי, קרדיומיופתיה ומאפיינים תסחיפיים בהדמיה מוחית. במושתלי קוצב/ICD מומלץ ניטור סדיר לזיהוי אירועי AHREs.

המומחים מעריכים כי קיים צורך בכ-1,000 בדיקות ניטור שנתיות בישראל ומציעים להקים מאגר נתונים ארצי במימון חברות יצרניות ה-ICM למעקב אחרי יעילות הטכנולוגיה. מאגר כזה יאגד את המידע של כלל המרכזים הרפואיים כחלק מפיילוט ארצי.

נייר העמדה מדגיש כי יעילות נוגדי קרישה למניעת שבץ במטופלים עם שבץ קריפטוגני הוכחה רק עבור חולים שבהם תועד פרפור פרוזדורים, ולכן הדיוק והאמינות של אמצעי הניטור הם קריטיים. סף כמות פרפור הפרוזדורים הנדרש לתחילת טיפול יישאר בשיקול דעת הרופא המטפל, בהתאם למידע העדכני בספרות.